Mes inicial
Mes final
RFC
CURP
Apellido
paterno
Apellido
materno
Nombre
Área
geográfica
Si el patrón
realizó
cálculo anual
Tarifa
utilizada del
ejercicio
Tarifa 1991
Proporción
del subsidio
Sindicalizado
Si es
asimilado a
salarios
Entidad
Federativa
RFC otros
patrones1
RFC otros
patrones2
RFC otros
patrones3
RFC otros
patrones4
RFC otros
patrones5
RFC otros
patrones6
RFC otros
patrones7
RFC otros
patrones8
RFC otros
patrones9
RFC otros
patrones10
Pagos por
separación
Asimilados a
salarios
Pagos del
patrón
efectuados
a sus trab
<%-- CvePersonal--%>
Ingresos
totales por
pago en
parcialidades
Monto
diario
percibido
por jubilaciones
Cantidad
que se
hubiera
percibido
Monto total
del pago en
una sola
exhibición
Días
Ingresos
exentos
Ingresos
gravables
Ingresos
acumulables
Ingresos no
acumulables
Impuesto
retenido
Monto total
pagado de
otros pagos
Número de
años de
servicio
Ingresos
exentos
Ingresos
gravados
Ingresos
acumulables (mes)
Impuesto
correspondiente (mes)
Ingresos no
acumulables
Impuesto
retenido
Becas para trabajadores (Gravado)
Becas para trabajadores (Exento)
Sueldos,
salarios,
rayas y
jornales (Gravado)
Sueldos,
salarios,
rayas y
jornales (Exento)
Gratificación anual (Gravado)
Gratificación
anual (Exento)
Viáticos y
gastos de
viaje (Gravado)
Viáticos y
gastos de
viaje (Exento)
Tiempo
extraordinario
(Gravado)
Tiempo
extraordinario
(Exento)
Prima
vacacional
(Gravado)
Prima
vacacional
(Exento)
Prima
dominical
(Gravado)
Prima
dominical
(Exento)
PTU
(Gravado)
PTU
(Exento)
Reembolso
de gastos
médicos,
(Gravado)
Reembolso
de gastos
médicos,
(Exento)
Fondo de
ahorro
(Gravado)
Fondo de
ahorro
(Exento)
Caja de
ahorro
(Gravado)
Caja de
ahorro
(Exento)
Vales para
despensa
(Gravado)
Vales para
despensa
(Exento)
Ayuda para
gastos de
funeral
(Gravado)
Ayuda para
gastos de
funeral
(Exento)
Contribuciones
a cargo del
trab(Gravado)
Contribuciones
a cargo del
trab(Exento)
Premios por
puntualidad
(Gravado)
Premios por
puntualidad
(Exento)
Prima de
seguro de
vida (Gravado)
Prima de
seguro de
vida (Exento)
Seguro de
gastos médicos
mayores (Gravado)
Seguro de
gastos médicos
mayores (Exento)
Vales para
restaurante
(Gravado)
Vales para
restaurante
(Exento)
Vales para
gasolina
(Gravado)
Vales para
gasolina
(Exento)
Vales para
ropa (Gravado)
Vales para
ropa (Exento)
Ayuda para
renta(Gravado)
Ayuda para
renta(Exento)
Ayuda para
artículos
escolares (Gravado)
Ayuda para
artículos
escolares (Exento)
Dotación o
ayuda para
anteojos (Gravado)
Dotación o
ayuda para
anteojos (Exento)
Ayuda para
transporte (Gravado)
Ayuda par
a transporte (Exento)
Cuotas sindicales
pagadas patron (Gravado)
Cuotas sindicales
pagadas patron (Exento)
Subsidios por
incapacidad (Gravado)
Subsidios por
incapacidad (Exento)
<%--Becas para trabajadores(Gravado)
Becas para trabajadores(Exento)--%>
Pagos
efectuados
por otros
empleadores
(Gravado)
Pagos
efectuados
por otros
empleadores
(Exento)
Otros
ingresos por
salarios
(Gravado)
Otros
ingresos por
salarios
(Exento)
Suma del
ingreso
GRAVADO
Suma del
ingreso
EXENTO
Impuesto
retenido
durante el
ejercicio
Impuesto
retenido por
otro(s)
patrón(es)
Saldo a favor
en el ejercicio
que declara
que el patrón
compensará durante
el siguiente
ejercicio
Saldo a favor
del ejercicio anterior
no compensado
durante el
ejercicio que
declara
+
Suma de las
cantidades
que por concepto
de crédito al
salario le
correspondió
al trabajador
Crédito al
salario
entregado
en efectivo
Monto total
de ingresos
obtenidos
Prev Social
Exentos
Previsión
social
Suma de ingresos por sueldos y salarios
Monto del
impuesto local
a los ingresos
por sueldos
y salarios
Monto del
subsidio para
el empleo
entregado en
el ejercicio
Total de
las aportaciones
voluntarias
deducibles
Impuesto
conforme a la
tarifa anual
Monto del
subsidio
acreditable
(No aplica)
Monto del
subsidio no
acreditable
(No aplica)
Impuesto sobre
ingresos
acumulables
Impuesto sobre
ingresos
no acumulables
Impuesto local
a los ingresos
por sueldos,
salarios
y en general
Monto del
subsidio para
el empleo
que le correspondió
al trabajador
durante
el ejercicio